Страховые индивидуальные полисы дополнительного медицинского страхования (ДМС) можно разделить на два уровня доступа к услугам здравоохранения. Базовый контракт ДМС (contrat de base -100% TC) покрывает остающуюся сумму, выплачиваемую застрахованным, соответствующую разнице между “основой для возмещения социального страхования («remboursement de l’assurance maladie obligatoire”) и “возмещением социального страхования” (« remboursement de l’assurance maladie complémentire-ticket modérateur ») для всех расходов на здравоохранение. Другими словами, страховой полис доплачивает только ticket modérateur – часть согласованного тарифа (tarif réglémenté/conventionnel), которая не оплачивается Нацмедкассой. Любое превышение согласованного тарифа (dépassements d’honoraires) платится из вашего кармана. Например, согласованный тариф посещения семейного врача – терапевта -25 евро. 16,50 евро вам оплачивает Нацкасса медстрахования, а 7.50 евро – страховая фирма по вашему полису ДМС. 1 евро вы платите из своего кармана. Хочу заметить, что во Франции ответственные контракты не позволяют страхователям покрывать незначительный нестрахуемый минимум (0,50 евро за пакет лекарственных средств, 1 евро за визит к врачу и 2 евро за медицинский транспорт) или дополнительную пользовательскую плату, которую пациент должен внести, если принимает решение покинуть процесс координированного лечения.
Обычно страхователи могут свободно предоставлять широкий спектр продуктов ДМС, и зачастую дифференцируют продукты для сегментации рынка. Дифференциация продуктов может оказаться полезной для некоторых людей, но в общем она снижает прозрачность. Из-за недостаточной прозрачности страховых взносов ДМС, охвата и условий страхования, люди могут приобрести и лишнюю страховку.
Речь идёт о втором уровне гарантий ДМС, где люди имеют более широкий выбор продуктов, опций, гарантий в денежной и неденежной форме. Когда мы говорим о дорогостоящих полисах (contrat « haut de gamme », aussi surcomplémentaire santé) речь идёт, в первую очередь, о доплатах амбулаторного и стационарного лечения от 150 до 300% от согласованного тарифа (dépassement d’honoraires, 300% TC maxi- contrat responsable), что позволяет, например, посещать более свободно врачей сектора 2 или меньше платить хирургу в больнице из своего кармана. Различия концентрируются также на офтальмологической и стоматологической помощи, поскольку именно в этих видах медицинской помощи пациенты, как правило, сталкиваются с более высокой пользовательской платой. Речь идёт, например, о более дорогостоящих очках, лазерной коррекции зрения, зубных имплантах или более дорогостоящих коронках как элементах эстетики, не покрываемых базовым полисом. На втором уровне есть помощь в услугах дополнительного лечения (остеопат, например, или медикаменты) или альтернативного (гомеопатия, например). С 2021 года слуховые аппараты покрываются базовым полисом ДМС.
С моей личной точки зрения, дешевле доплатить из своего кармана отдельные услуги, чем платить полисы от 3000 до 4500 евро в год и которые вряд ли окупаются, если вы не пенсионер под восемьдесят.
Что касается основных гарантий для молодых, самозанятых и безработных, то возмещение амбулаторного и стационарного лечения, медикаментов на уровне согласованного тарифа (ticket modérateur) абсолютно достаточно. Абсолютно достаточный уровень офтальмологии и стоматологии данного уровня покрытия для этих категорий населения. Пенсионеры могут поискать полисы, где базовый предлагает отдельную палату в больнице или даже превышение согласованного тарифа.
Что касается интересных (но не основных) гарантий или опций для студентов, безработных или самозанятых, вы можете посмотреть страховой бонус вознаграждения за то, что вы остаётесь в одной и той же страховой кампании, наличие системы партнёров в стоматологии или в оптике. Интересной опцией для тех, кто регулярно ездит в экзотические страны, есть оплата противомалярийных препаратов и «экзотических » вакцин для поездок, которые не возмещаются Нацмедкассой. Часто предлагают доступ к экспертам по вопросам профилактики и диспансеризации. Возможно некоторым интересны приложения (applications) страховых обществ, чтобы следить за расходами и возмещениями по страховке. Для пенсионеров интересна рефракционная хирургия глаза, медицинский педикюр, альтернативная медицина (иглотерапевт, остеопат и т д), помощь по дому во время болезни и т д.
При просмотре полисов « молодежных« и « пенсионерских” (“seniors”) надо смотреть на наличие базовых и дополнительных опций и гарантий. В первую очередь, полисы должны иметь статус ответственных (contrat responsable et solidaire): без медицинского опросника, режима ожидания, возмещения определенных профилактических мероприятий. Часто в целях маркетинга, в полисы для « jeune ou étudiant” добавляют опции профилактики. Не глотайте бездумно этот крючок – деньги на контрацепцию или лечение от табачной зависимости – часто чисто символические.
Более интересны законодательные нюансы для безработных. Знаете ли вы, что безработный (и его семья, если это предусмотрено контрактом) имеет право пользоваться ДМС группового покрытия своего предприятия даже после своего увольнения при условии, что не было злостного нарушения (faute lourde)? Длительность покрытия равно длительности последнего контракта и не больше 12 месяцев, при условии выплаты пособия по безработице службой занятости. При этом безработный за страховку не платит, в отличие от того времени, когда он работал. После 12 месяцев это становится менее интересным. Вы можете продолжать, но ваши взносы увеличиваются на 50%. То есть, если вы платили 50 евро в месяц (а 50 евро платил работодатель), то сами после года вы будете платить 150 евро в месяц ! Если вам перестали платить пособие по безработице и вы перешли на RSA и не можете присоединиться к страховке супруга – посмотрите CSS (complémentaire santé solidaire). Так что нет смысла цепляться за страховки группового покрытия от бывшего работодателя : общие щедрые гарантии начинают стоить очень дорого, особенно если оба супруга на этой страховке. Используйте конкуренцию и ищите более дешевые варианты.
Полезные статьи по теме:
СТРАХОВОЙ ПОЛИС: ПОЧЕМУ ТАКОЙ БОЛЬШОЙ РАЗБРОС В ЦЕНЕ?
HTTPS://WWW.FACEBOOK.COM/GROUPS/RUS.FR.SECOURS/PERMALINK/2620053134749143/
KАК ВЫБРАТЬ СТРАХОВОЙ ПОЛИС (МЕТОДЫ И ИНСТРУМЕНТЫ )
https://www.facebook.com/groups/rus.fr.secours/permalink/2615840221837101/
КАК ВОЗМЕСТИТЬ ПОКУПКУ ОЧКОВ ПО СТРАХОВКАМ
https://www.facebook.com/groups/rus.fr.secours/permalink/2605545636199893/
КАК ВОЗМЕСТИТЬ ЗУБНЫЕ КОРОНКИ ПО СТРАХОВКАМ:
HTTPS://WWW.FACEBOOK.COM/GROUPS/RUS.FR.SECOURS/PERMALINK/2597852913635832/
КАК ВОЗМЕСТИТЬ РАСХОДЫ НА БОЛЬНИЦУ
https://www.facebook.com/groups/rus.fr.secours/permalink/2609719415782515/
